Изображение от wayhomestudio на Freepik
Под сердечной недостаточностью понимается не заболевание сердца, но синдром, который возникает ввиду неспособности к сердечному наполнению и опорожнению. Застойная недостаточность представляет собой клиническое проявление конечной стадии основного заболевания сердца, чаще ишемической болезни или артериальной гипертонии[1].
Смертность от заболеваний сердца в России составляет 47%, при этом на долю сердечной недостаточности и ее осложнений приходится 80% случаев[2]. На выживаемость пациентов влияет не только адекватное лечение, но и своевременное выявление болезней сердца, провоцирующих сердечную недостаточность.
Провоцирующие факторы
Недостаточность в функционировании сердца возникает в ответ на другие патологии, протекающие длительное время и вызывающие ослабление сердечной деятельности. Гипертония и ИБС стоят в числе главных провокаторов сердечной недостаточности. Также нарушения функций сердца вызывают:
- метастатические поражения миокарда;
- сахарный диабет;
- алкоголизм;
- лучевая терапия левой стороны грудной клетки;
- миокардиты и кардиомиопатии;
- врожденные пороки сердца.
Число пациентов с СНснФВ (недостаточностью со сниженной фракцией выброса) примерно совпадает с количеством больных СНсФВ, где фракция выбора сохраняется. Это имеет важное клиническое значение, т.к. фракция выброса характеризует систолическую функцию левого желудочка[3]. Нарушение же диастолической функции проявляется в невозможности расслабления миокарда и изменении его механических свойств.
К причинам систолической сердечной недостаточности относятся вирусные инфекции, гидроперикард, ожирение. В числе пациентов с ХСНсФВ больше женщин зрелого и пожилого возраста.[4] При систолической дисфункции наблюдается увеличение диастолического объема левого желудочка. Примечательно, что наличие систолической сердечной недостаточности не исключает развитие диастолической дисфункции левого желудочка.
У стабильных пациентов с сердечной недостаточностью вызвать обострение болезни могут:
- злоупотребление продуктами с высоким уровнем натрия;
- эмоциональное потрясение;
- снижение физической активности;
- отказ от медикаментозного лечения;
- чрезмерная физическая нагрузка.
Смертность от сердечной недостаточности остается высокой, несмотря на повышение эффективности лечения сердечных заболеваний. На смертность при дисфункции миокарда влияет степень поражения и наличие отягчающих факторов (вредные привычки, лишний вес и др.).
Классификация сердечной недостаточности
Помимо острой и хронической формы, сердечная недостаточность имеет три стадии и четыре класса. Стадии зависят от степени тяжести сердечной дисфункции:
I – патология левого желудочка не сопровождается симптомами, однако имеет место снижение активности при сохранении гемодинамики;
II (А и Б) – при стадии IIА степень поражения существенна, симптомы смазаны, есть признаки нарушения гемодинамики. Стадия IIБ сопровождается высокой дисфункцией левого желудочка с нарушением гемодинамики в обоих кругах кровообращения;
III – заключительная стадия сопровождается значительным ухудшением периферического кровообращения и необратимыми изменениями в жизненно важных органах. Спасти пациентов на третьей стадии сердечной недостаточности практически невозможно.
Систематизация по классам помогает охарактеризовать состояние пациента в зависимости от интенсивности симптомов сердечной недостаточности.
I. Физическая активность не ограничена. Пациент при низких и стандартных нагрузках не испытывает существенного дискомфорта. При увеличении нагрузки возрастает частота пульса, а восстановление затягивается.
II. Симптоматика в покое отсутствует, но возникает при физической активности. Нагрузка может вызвать тахикардию, одышку, повышение давления.
III. В покое симптомов нет, но малейшая нагрузка вызывает дискомфорт. При увеличении активности возникают ярко выраженные симптомы сердечной недостаточности.
IV. Симптомы возникают даже в покое. Патологии желудочка провоцируют острые состояния, угрожающие жизни пациента.
По локализации патологических изменений сердечную недостаточность классифицируют на левостороннюю и правостороннюю. При нарушении в работе обоих желудочков говорят о сочетанной сердечной недостаточности.
Симптомы сердечной недостаточности
Симптоматика не имеет прямой зависимости от характеристики систолической функции желудочка. Снижение выброса предвосхищает негативные изменения в периферическом кровообращении, но не позволяет увидеть характерные проявления сердечной недостаточности на раннем этапе.
Ослабление желудочка и сокращение выброса сопровождается быстрой утомляемостью, увеличением объема жидкости в тканях (отеками), одышкой. Застойные явления вызывают дефицит кислорода в крови, что негативно сказывается на общем самочувствии. В числе прочих проявлений:
- учащенный пульс;
- хрипы в легких;
- сухой кашель;
- сердечная астма (удушье);
- головокружение;
- боль и тяжесть в правом боку;
- вздутие живота.
Характерные признаки патологии – ортопноэ, ночная одышка, пастозность и мышечная слабость. В большинстве случаев у больных наблюдаются признаки застойной гепатопатии и асцита[5]. Реже встречаются ментальные расстройства и симптомы со стороны ЖКТ.
Диагностика сердечной недостаточности
Изображение от Freepik
Натрийуретические пептиды, а именно предсердный (ANP) и мозговой (BNP) гормоны, выступают оценочными маркерами при сердечной недостаточности. Для их выявления берут на анализ плазму крови. BNP продуцируется желудочками сердца и в норме не превышает 100 пг/мл. Возможны погрешности показателя BNP для лиц до 75 лет (125 пг/мл) и старше (450 пг/мл)[6].
Лабораторная диагностика также включает:
- общий анализ крови – выявляет признаки железодефицитной анемии, увеличение СОЭ;
- общий анализ мочи – обнаруживает признаки протеинурии и цилиндрурии;
- биохимия крови – повышается уровень билирубина и холестерина, на фоне дисфункции печени в крови снижается содержание альбуминов.
Для точной оценки степени поражения проводят инструментальную диагностику:
- ЭКГ, в том числе суточную;
- рентгенографию;
- эхокардиографию.
В случае затрудненной диагностики рекомендуют чреспищеводную эхокардиографию.
Лечение сердечной недостаточности
При СНсФВ рекомендованы ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина. Они не оказывают существенного влияния на основное заболевание, но помогают снизить риск перехода сердечной недостаточности в острую форму. Доказано, что ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина в составе общей терапии снижают вероятность летального исхода. Так, ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина продемонстрировали лучшие результаты по сравнению с антагонистами альдостерона, которые более эффективны при сердечной недостаточности на фоне пониженного давления [7].
У пациентов с высоким уровнем натрийуретического пептида целесообразно применение препаратов ИНГК-2. Их вводят в дополнение к бета-блокаторам и блокаторам рецепторов ангиотензина (АПФ). При высоком уровне натрийуретического пептида также назначают ингибиторы БРА для профилактики мерцательной аритмии.
Среди прочих препаратов:
- сердечные гликозиды;
- диуретики;
- препараты магния и калия;
- сосудорасширяющие средства;
- эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот;
- препараты для активизации периферического кровообращения.
В рамках комплексной терапии сердечной недостаточности могут быть назначены капли Зеленина – комбинированный препарат на растительной основе для снижения нервной возбудимости и уменьшения симптомов хронической сердечной недостаточности. Препарат имеет кардиотоническое действие за счет содержания настойки ландыша. Курсовой прием может способствовать постепенной стабилизации сердечного ритма, снижению артериального давления при гипертонии.
Капли Зеленина рассчитаны на длительное применение. Для достижения максимального эффекта необходимо проводить лечебные курсы сроком, назначенным врачом. Препарат, как правило, не вызывает привыкания и синдрома отмены. Его применение в составе комплексного лечения может помочь снизить клинические проявления сердечной недостаточности и предотвратить приступ. Рекомендованная дозировка – 20–25 капель в сутки. Длительность терапии строго индивидуальна, однако лечение сроком менее 7 дней нецелесообразно[8].
Перегрузка объемом требует коррекции петлевыми диуретиками. Их назначают при любой форме сердечной недостаточности, однако дозировку ограничивают в зависимости от клинической картины. После восстановления контроля перегрузки объемом и сокращения острой симптоматики прием диуретиков отменяют (ограничивают). В противном случае они могут вызвать дисфункцию почек[9].
Прогноз
Высокий риск летального исхода сохраняется при последней стадии заболевания. При раннем обнаружении сердечной недостаточности удается стабилизировать состояние пациента, однако образ его жизни подвергается значительным изменениям. Во избежание обострения болезни контролируют физическую активность, питание, режим труда и отдыха.
Необходимо отслеживать активность желудочков, контролировать уровень выброса, а в случае отклонений – проводить соответствующее лечение по назначению врача. Частые рецидивы свидетельствуют о пренебрежении рекомендациями кардиолога и несоблюдении медицинских предписаний.
[1] Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083.
[2] Фомин И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Хроническая сердечная недостаточность. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. – С. 7–77.
[3] Lam CSP, Solomon SD. The middle child in heart failure: heart failure with mid-range ejection fraction (40-50%). Eur J Heart Fail. 2014;16:1049-55. doi:10.1002/ejhf.159.
[4] Агеев Ф. Т., Беленков Ю. Н., Фомин И. В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность 2006;7 (1): 112–115.
[5] Ларина В.Н. Концептуальный подход к пониманию проблемы хронической сердечной недостаточности: монография. — М.: РАН, 2020. — 224 с.
[6] Сапрыгин Д. Б., Мошина В. А. Клиническое значение определения мозгового натрийуретического пептида (амино терминального фрагмента) — NTproBNP, при кардиоваскулярной патологии. Лабораторная медицина 2003; 8: 1—8
[7] Мареев В. Ю., Даниелян М. О., Беленков Ю. Н. Влияние терапии на прогноз и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью. Русский медицинский журнал. 1999;2:9.
[8] Клиническая фармакология: Учеб./Под ред. В.Г.Кукеса. – 4-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 944 стр.
[9] Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Под общей редакцией Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. Изд. «Литтерра» — 2011г. – 750 с.
